西盟犇牛农牧投资有限责任公司

“4·3”一般事故调查报告

2023年4月3日11时20分许，罗＊＊（死者）在西盟犇牛农牧投资有限责任公司新厂镇阿莫村七组牛场施工便道上操作轮式30型装载机倒土时发生侧翻，侧滑滚落至箐沟内27.5米处，滚落中将罗＊＊从装载机驾驶室抛出，卷绞至轮式装载机底盘，身体多处与机械、箐沟石块发生碰撞，造成罗＊＊头部、胸部、背臀部、四肢等多处部位擦挫伤，经新厂镇卫生院医务人员现场紧急抢救，无效，宣告死亡。本次事故造成1人死亡，无人员受伤。

事故发生后，县人民政府及时成立了由县委常委、县人民政府常务副县长邵建波任组长，县政府电子政务网络中心主任彭玉茹，县应急管理局党委书记、局长罗振天，县公安局党委委员、副局长罗云超任副组长，县纪委副书记、监委副主任杨龙，县人力资源和社会保障局四级调研员岩孟、县总工会党组书记、常务副主席李易坚，县应急管理局党委委员、副局长查正义，新厂镇党委副书记、镇长艾应峰、县应急管理局安全生产执法股长岩同等相关部门为成员单位的事故调查领导小组，对事故情况进行调查取证。现调查小组已调查终结，并将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）事故发生单位名称：西盟犇牛农牧投资有限责任公司；单位地址：云南省普洱市西盟佤族自治县勐卡镇大黑山；成立时间：2021年09月07日；统一社会信用代码：91530829MA6QH8NE7G；注册资本：壹亿元整；公司经济类型：有限责任公司；营业执照有效期：2021年09月07日至长期；经营范围（许可项目）：家禽饲养、牲畜饲养、水产饲养、饲料生产等。

（二）事故发生单位法定代表人：刘＊，男，汉族，1994年8月2日出生，身份证号：＊＊＊＊＊＊19940802＊＊＊＊。户籍登记住址：云南省昭通市＊＊县＊＊＊＊乡＊＊村＊＊组6号。

（三）死者：罗＊＊，男，白族，1962年3月14日出生，身份证号：＊＊＊＊＊＊19620314＊＊＊＊，户籍住址：云南省大理白族自治州＊＊县＊＊镇＊＊村154号。

二、事故发生经过和事故救援情况

2023年4月3日11时20分许，罗＊＊（死者）在西盟犇牛农牧投资有限公司新厂镇阿莫村七组牛场施工便道上操作轮式30型装载机倒土时发生侧翻，侧滑滚落至箐沟内27.5米处，牛场工人田＊＊和李＊＊听闻后，前往事故地点察看，发现罗＊＊平躺在装载机两后轮底盘中间，随后两人合力将罗＊＊平移到轮式30型装载机旁，并拨打新厂镇卫生院急救电话。经新厂镇卫生院医生现场抢救，抢救无效，宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况：该事故造成1人死亡，死者：罗＊＊，男，白族，1962年3月14日出生，系云南省大理白族自治州＊＊县＊＊镇＊＊村农民。公司未与罗＊＊签订劳动合同，亦未为其缴纳工伤保险及人身意外伤害保险，工资每月4500元（大写：肆仟伍佰元整）。

（二）直接经济损失情况：公司负责人积极主动配合，与死者家属处理善后相关事宜。经与死者家属协商达成赔偿30万元整（大写：叁拾万元整）的书面协议，2023年4月11日已赔付30万元整（大写：叁拾万元整）。该事故直接经济损失为60万元（大写：陆拾万元整）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.事故发生的直接原因：依据《中华人民共和国安全生产法》

第五十八条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”之规定。罗＊＊（死者）未经安全生产教育和培训，并取得装载机操作资格证书，违反安全管理规定，上岗作业。

2.事故发生的间接原因：公司现场管理混乱，未对作业现场采取有效防护措施，现场作业未配备安全管理人员，未对工人进行岗前三级教育培训（即：入厂教育、车间教育、班组教育），致使工人违规作业。

（二）事故性质

经调查分析并认定，该事故属于违反安全管理规定，未取得装载机操作资格证书上岗作业，存在操作不当造成的生产安全责任事故，事故已造成1人死亡和60万元经济损失的后果，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条第一款第（四）项：“一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故”之规定，认定该事故属于一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理

（一）西盟犇牛农牧投资有限责任公司未依照行业规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，在罗＊＊未取得装载机操作资格证书情况下安排其上岗作业，导致发生了生产安全事故。其一，以上违法行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、二十八条第一款、第三十条第一款之规定，西盟犇牛农牧投资有限责任公司应对事故承担法律责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，综合考虑公司积极配合调查，赔偿受害人损失等因素，建议对西盟犇牛农牧投资有限责任公司作出处以人民币310000元（大写：人民币叁拾壹万元）罚款的行政处罚。

（二）公司法定代表人刘＊系公司主要负责人，根据《中华人民共和国安全生产法》第五条：“生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”之规定。对罗＊＊未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资质上岗作业进行有效监管，导致发生安全生产事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项：“发生一般事故的，对生产经营单位主要负责人处上一年年收入40%的罚款”之规定，并结合公司提供的刘＊上一年（2022年度）收入情况，建议对公司负责人刘＊作出处以人民币8000元整（大写：人民币捌仟元整，20000元×40%=8000元）罚款的行政处罚。

（三）死者罗＊＊，未取得装载机操作资格证书上岗作业，存在操作不当，应对事故承担法律责任。根据《安全生产违法行为处罚办法》第四十五条第（一）项：“第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的， 给予警告，

并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；……”。因罗＊＊在事故中已死亡，故不再追究其在事故中的法律责任。

六、事故防范和整改措施

（一）要求事故责任单位加强对从业人员安全生产知识的教育和培训，坚决杜绝安全事故的再次发生；

（二）要求事故责任单位对全体工人进行岗前“三级”教育培训。特种设备、特殊作业人员须按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资质方可上岗作业；

（三）责令事故责任单位对工程建设项目配备安全管理人员，杜绝工程建设项目监管不力；责令事故单位做好现场作业有关防护措施。

此报告！

西盟犇牛农牧投资有限责任公司“4·3”

生产安全事故调查领导小组

2023年8月3日

附件：事故调查小组成员名单

事故调查小组成员名单