西盟佤族自治县医疗保障局关于对参保人

周某某行政处罚决定的公示

为维护医疗保障基金安全，加强对医保违规行为的监督和警示，根据相关法律法规和政策要求，现将对参保人周某某的行政处罚情况予以公示。

一、政执法决定书的文号：西医保处决字〔2024〕1号

二、案件名称：周某某将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品接受返还现金案。

二、违法事实：参保人周某某于2023年1月1日至2024年4月30日期间，在普洱圣源肾脏病医院、普洱市人民医院、澜沧拉祜族自治县第一人民医院、普洱惠泰老年病医院等多个医疗机构发生将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品的情况，共接受返还现金22020.00元（大写：贰万贰仟零贰拾元整）。

三、法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条 参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明；第十九条：参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的相关规定。

四、处罚依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

（二）《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条 违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第四十一条规定个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

（四）《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则（2022）》第八条第二款 当事人有下列情形之一，可以从轻行政处罚：当事人因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难的；第十条第四款 当事人有下列情形之一的，应当从重行政处罚：责令改正拒不改正的；第十二条 当事人既有从轻或者减轻行政处罚情形的，又有从重行政处罚情形的，应当结合案件具体情况综合考量后作出裁量决定。违法行为已经造成严重危害后果的，一般不适用减轻或者从轻行政处罚。

（五）《云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单》对一般情形的罚款的裁量标准：责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额2.9倍以上（含本数）4.1倍以下（不含本数）罚款。

五、处罚结果

周某某委托女儿周某于2024年9月6日向西盟县医疗保障局提出陈述申辩。西盟县医疗保障局采纳申诉意见，处罚金额的基数由22020.00元中扣除于2023年查实并已退款的6116.46元，处罚基数即为15903.54元。

（一）罚款：

处骗取医疗保障金2.9倍的罚款：46120.26元人民币（大写：肆万陆仟壹佰贰拾元贰角陆分）。      

（二）其他行政处罚：

1.责令周某某退回骗取的医疗保障金：15903.54元人民币（大写：壹万伍仟玖佰零叁元伍角肆分整）。    

2.暂停周某某医疗费用联网结算3个月。

特此公示。

           西盟佤族自治县医疗保障局

             2024年10月14日