西盟佤族自治县人民政府关于印发《西盟县2016年

新型农村合作医疗工作实施方案》的通知

 

西政发〔2016〕10号

 

各乡（镇）人民政府，县属各办、局：

为认真贯彻落实《普洱市卫生和计划生育委员会 市人力资源和社会保障局关于印发普洱市2016年新型农村合作医疗实施方案调整指导意见的通知》（普卫〔2015〕168号）文件精神，经县人民政府同意，现将《西盟县2016年新型农村合作医疗工作实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

 

 

 

西盟县人民政府

                           　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2016年2月14日

 

西盟县2016年新型农村合作医疗实施方案

 

第一章  总  则

 

    建立和完善新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是全面建成小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。为保障农民身体健康，促进农村经济社会持续健康发展，根据国家、省、市有关文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。   

    建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，坚持“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹集，因地制宜、科学管理、民主监督”的原则，以农村为重点，以农业人口为主，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，优化卫生资源配置，保障农民基本医疗保健需求，提高农民的健康水平和生活质量。

 

                   第二章    目的与目标
   

建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措。通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立风险共担，互助共济的意识，逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生医疗服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。
    在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县98%以上的农民参加合作医疗，使全县绝大多数农民得到基本医疗保障。使农民的医疗卫生及健康状况得到显著改善；医疗服务能力和范围得以加强和扩大；乡（镇）卫生院/社区卫生服务中心和村卫生室/社区卫生服务站业务得到发展，卫生队伍得以巩固和发展。

 

第三章                         原  则

 

政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各乡（镇）人民政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参合人员的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立风险共担，互助共济的意识和制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。

基金安全封闭运行，以收定支、略有结余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全运行。严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》，委托西盟县农村信用合作联社为代理银行。

财政部门设立财政专户对基金进行管理，县合管中心负责业务办理，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行（帐号名称：西盟县新型农村合作医疗基金财政专户，帐号：4600000735188012）。

新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时，确保新农合政策范围内住院费用报销比例达到75%以上，实际住院报销比例达到60%。本年度资金结余不得超过15％，累计结余不超过当年统筹基金总额的25%。参合人员享受同等权利。全县辖区内的参合人员，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用按相应比例报销补偿的同等权利。

保障弱势人群。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》等要求。对农村低保户、五保供养对象、边境一线边民的参合个人缴费，按照云南省农村医疗救助的有关规定，由医疗救助基金助缴。

    体现以“大病统筹为主”的原则。参合居民发生的高额医疗费用，在享受基本医疗补偿的同时，对符合《普洱市城乡居民大病保险实施办法》规定赔付范围的住院医疗费用达到起付标准后，纳入大病保险保障范围。

    对经大病保险赔付后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定救助，切实发挥托底作用。

 

第四章                         组织管理

 

    县人民政府调整充实县新型农村合作医疗管理委员会，成立由县长任主任，分管卫生工作的副县长任常务副主任，县政府办、发展和改革局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、审计局、扶贫办、残联等部门主要领导和参合农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗有关组织、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，其主要职责是：

（一）组织宣传发动引导农民积极参与合作医疗；

（二）制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

（三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括合作医疗管理制度、工作制度、补偿报销制度、基金支付制度、不予补偿的范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；

（四）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人筹集资金的收缴；

（五）由财政部门在代理银行设立基金专用账户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；

（六）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额到位，保证基金公平合理使用，封闭运行，保持基金收支平衡；

（七）及时研究解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大的效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参合农民的权益；

（八）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；

（九）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；

（十）定期向县委、人大汇报新农合运行情况，自觉接受人大、审计部门和群众的监督。

县新型农村合作医疗管理委员会下设监督委员会，成立由县人大常委会副主任为组长，县政协副主席为副组长，成员由县财政局、民政局、卫生和计划生育局、审计局、编制委员会、人力资源和社会保障局、纪检监察委员会等部门主要领导和参合农民代表组成的监督委员会，办公室设在县纪检监察部门，其主要职责是：

（一）检查、监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；

（二）检查、监督合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；

（三）检查、监督新型农村合作医疗经办机构人员编制及人员、工作经费和合作医疗基金的落实情况；

（四）检查、监督农村五保户、低保户、边境一线边民、独生子女父母、不满18岁周岁的独生子女、只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻的参合补助资金的落实情况；

（五）检查、监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等情况；

（六）检查、监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；

（七）检查、监督合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

（八）检查、监督并定期组织对合作医疗基金进行审计的情况；

（九）根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取合作医疗基金的单位和个人；

（十）受理群众的举报和投诉；

（十一）检查、监督参合农民缴费和各级财政新农合补助资金的落实情况；

（十二）检查、监督新农合补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题。

县新型农村合作医疗管理中心（简称“县合管中心”）为县卫计局管理的副科级事业单位，其工作职责是负责县内合作医疗的日常事务工作，重点做好费用审核报销、对县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管站的监管和指导，并做好相关记录、处理工作。具体如下：

（一）拟定本县新农合实施方案、管理办法等，经县人民政府批准后负责组织实施；

（二）严格执行新农合基金管理办法和财务核算制度，新农合管理中心设置新农合基金支出专户，做到基金专户储存、专账管理、专款专用、封闭运行，确保基金安全和合理有效使用。定期公布新农合基金使用及补偿情况；

（三）规范设置会计、出纳、审核、复核、信息统计、稽查等岗位，明确职责分工。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理新农合基金支付的全过程，会计人员应取得会计从业资格证书；

（四）负责辖区内新农合定点医疗卫生机构资格审查，并与之签订服务协议。监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执行新农合管理规定和制度情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（五）负责县以上医疗卫生机构转诊审批和参加新农合农民在县内外新农合定点医疗卫生机构门诊和住院费用的审核、补偿、公示工作；

（六）负责新型农村合作医疗证及有关表、证、册的制作、发放与管理。收集、汇总、分析新农合运行信息，按照规定填报各种统计报表；

（七）受理参合农民有关新农合政策的查询和投诉；

（八）指导、监督新农合乡（镇）管理站工作。并对新农合乡（镇）管理站和定点医疗卫生机构新农合管理人员进行业务培训；

（九）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

各乡（镇）设立新型农村合作医疗管理站，主要职能是负责本乡（镇）合作医疗日常事务工作，重点是做好辖区内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡镇、村定点医疗机构的监管。具体如下：

（一）负责参合农民信息微机录入，及时将录入信息上报县级新农合管理中心。负责建立乡镇参合农民台账，管理参合农民信息档案，发放参合农民合作医疗证；

（二）监督检查乡、村两级新农合定点医疗卫生机构服务行为和执行新农合管理规章制度的情况；

（三）乡镇新农合管理站设在各乡镇社会保障服务中心，属各乡镇人民政府所属事业单位的事业岗位，不设置新农合基金管理账户。负责对该乡镇新农合定点医疗卫生机构及村卫生室医疗费用补偿资料进行审核，并向县级新农合管理中心报送当月医疗费用审核汇总表及其他相关资料。定期公布新农合基金使用及补偿情况；

（四）完成县级新农合管理中心交办的工作任务，并接受检查。

（五）协助该乡镇人民政府开展宣传动员和参合农民个人缴费的收缴工作。

各村民委员会成立新型农村合作医疗管理领导小组，其主要职责是：

（一）负责动员收缴本村委会村民次年新型农村合作医疗个人缴纳资金；

（二）每季度公布一次新型农村合作医疗资金收支及使用情况，接受群众监督；

（三）听取群众意见，对工作中发现的新情况、新问题及时向乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会汇报。

（四）对村卫生室和乡村医生的工作进行督促检查。

 

第五章         参合人员的条件及权利与义务

 

参合人员的条件：

（一）我县辖区内以户为单位的农村户籍人口；

（二）外出打工、经商、上学的农村居民、人户分离的农业人口，在户口所在地参加新型农村合作医疗；

（三）我县辖区内的所有农村户籍农业人口和农垦系统、林产、各类开发区中的农业人口居民，按照自愿和属地化原则均可参加新型农村合作医疗；

（四）对于“农转城”转户后的居民，可按自愿、就近、就便、不重复的原则选择参加新型农村合作医疗，继续享受新型农村合作医疗的相关政策。凡是已参加城镇居民基本医疗保险的人群，不得参加新型农村合作医疗。

（五）凡是已参加城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险的人群，不得参加新型农村合作医疗；

（六）参合农民交款后因故不幸身亡的不予退款。

参合人员的权利：

（一）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗，享受按规定报销一定比例的医药费；

（二）享受《普洱市城乡居民大病保险实施办法》规定的城乡居民大病保险。

（三）在县内就诊可以自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构；

（四）监督新型农村合作医疗基金使用的科学性、合理性；

（五）对新型农村合作医疗工作提出建议和意见；

（六）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉；

（七）对定点医疗机构不合理的服务行为进行举报或投诉。

参合人员的义务：

（一）按规定期限缴纳参加新型农村合作医疗的个人费用；

（二）遵守和维护新型农村合作医疗实施方案、制度、章程及相关的政策规定；

（三）积极配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗工作。

 

第六章         基金筹集

 

2016年，新农合个人缴纳筹资标准提高到120元。

民政资助对象和计生资助对象基金筹集

（一）民政资助对象：农村低保户、五保户供养对象、重点优抚对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局并核定审批人数，启动贫困医疗救助金解决个人缴纳部分。农村五保供养对象、重点优抚对象按照标准进行全额资助参合；农村低保对象和以行政村为单位的边境一线农村居民，按照每年70元标准定额资助参合，其余部分由个人承担。

    （二）计生资助对象：经人口计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由省、市、县三级财政承担，具体承担比例按照新农合财政补助政策执行。

社会各有关组织和团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

 

第七章     基金的管理机制

 

各乡（镇）人民政府负责组织收取参合农民个人缴纳的费用时，应出具“云南省社会保险费缴费收据”给参合农民，村民委员会收取农民的参合基金后每7日到乡（镇）合管站交款储存一次，乡（镇）合管站分批次汇总各村委会上缴筹资款经县合管中心核实确认后全部转入县新型农村合作医疗财政专户。上级补助资金按规定直接划拨县新型农村合作医疗财政专户。新型农村合作医疗基金所有账户产生的利息及其它收入并入新型农村合作医疗财政专户。

各乡（镇）合管站要严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》，每月30日前凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料到县新农合管理中心核销上月补偿金额；各村卫生室凭用药处方、收据及减免登记台帐按月到乡（镇）社会保障服务中心核销补偿。县新农合管理中心每月25日前核拨上月各乡（镇）社。新型农村合作医疗管理中心的人员经费和工作经费列入财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

 

第八章  基金分配与使用

 

新农合基金划分为门诊统筹基金、住院统筹基金、大病保险资金和风险基金四部分。门诊统筹基金和住院统筹基金可相互划转使用；大病保险资金实行市级统筹、城乡统筹，统一投保，统一待遇，统一管理，统一核算，并交由商业保险机构承办。

（一）门诊统筹基金：提取风险基金和大病保险资金后，门诊统筹基金控制在统筹基金的30%左右。主要用于参合农民在乡、村两级医疗卫生机构的普通门诊医药费用及部分特殊、慢性病种大额门诊费用补偿。

（二）住院统筹基金：提取风险基金和大病保险资金后，住院统筹基金控制在统筹基金的70%左右。主要用于支付参合农民住院医药费用、正常住院分娩等补助。

（三）大病保险统筹资金：按照当年参合人数每人每年提取30元，按当年参合人数分两次，划至市级城乡居民大病保险资金专户，统一向商业保险机构投保，用于支付参合农民大病住院医药费用的再次补助。

（四）风险基金：按当年筹资总额的3%-5%提取风险基金，达到当年统筹基金筹资总额的10％后不再提取。

报销补偿范围

1．新型农村合作医疗资金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院分娩的补助。

^{2.宫外孕、死胎、葡萄胎等病理性疾病。
    3.}恶性肿瘤门诊放疗、化疗，白血病（儿童白血病除外）、泌尿系统结石门诊碎石，心脏病室上速门诊治疗，甲状腺功能亢进碘131门诊治疗，经县合管中心审批同意后可以按同级医疗机构的住院补偿比例给予补偿，报销补偿费用计入同类住院封顶线。设起付线。

^{4.根据《普洱市卫生局 普洱市人力资源和社会保障局 普洱市民政局 普洱市残联转发关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（普卫办〔2010〕295号）文件通知，将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、语言训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项国家基本医疗保障医疗康复项目纳入新农合报销范围。}

^{5. 用药目录和诊疗目录。}

^{县级及县级以上新农合定点医疗机构用药及诊疗参照《云南省疾病医疗报销、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、}《云南省中医医疗集团内调剂使用纳入新农合报销范围制剂目录》（普卫办〔2013〕84号）^{和《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》执行。医保药品目录中甲乙类药品均纳入新农合报销范围。}

^{乡、村两级新农合定点医疗机构用药严格按照《国家基本药物》和《云南省补充药品目录》执行。诊疗目录参照《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》执行。}

不予报销补偿范围

（一）计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务费用；

（二）非基本医疗性费用：各种整容、整形、镶牙、染发、狐臭根治、安装假肢、假牙、假眼、假发，验光配镜、助听器、助行器、拐杖、轮椅、各种减肥、增肥、增高及健美手术等治疗处置、药品费用以及使用整形、健美器具的一切费用；各种医疗咨询、医疗鉴定产生的费用。除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用。

（三）酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀、服毒、吸毒、有户主的动物所致外伤、机动车（包括电瓶车、助力摩托车）自伤、犯罪行为等所发生的医疗费用和赔偿费用；

（四）计划外怀孕、不育症的检查、治疗及手术等费用；

（五）自费药品、非治疗药品、自选购买药品、超出《云南省疾病医疗报销、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目》》以外的药品和诊疗项目。

（六）大型医疗器械诊疗费（根据卫生部、国家发展和改革委员会、财政部关于《大型医用设备与使用管理办法》执行）。

（七）非医疗费用：就诊车旅费、急救车费、陪护费、营养费、自购药品费、医疗保险费、体检费（非新农合安排的体检）、出生证、空调费、出诊费、尸体处理费。

（八）住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房费、特殊护理费、特殊检查费及手术病人的安全保险费。

（九）参合人员在境外和含港澳地区发生的医疗费用。

（十）不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医疗费用；急诊或打工因不能办理转院手续到未经省、州、县合管中心确认公布的非定点医疗机构住院产生的费用。

补偿模式和报销补偿比例

（一）补偿模式：门诊统筹（含特殊慢病门诊）+住院补偿+大病保险赔付模式。坚持大病统筹为主，采取住院统筹、大病补充保险统筹和门诊统筹补偿相结合的补偿模式。具体分为普通门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿、住院补偿、大病补偿保险补偿四种形式。

（二）门诊减免：

1.基本原则：门诊不设起付线，只设封顶线；

2.门诊费用限于村、乡（镇）两级定点医疗机构中减免；

3.月平均处方值：村级为35元，（镇）乡为45元；

4.每人每年累计减免封顶线为400元。

5.减免比例 。

（1）村级定点医疗机构门诊减免比例为可补偿范围内费用的 60%；

（2）乡镇（级）定点医疗机构门诊减免比例为补偿范围内费用的60%；

6.对患有医学规定的以下常见慢性病、特殊病：恶性肿瘤，高血压，冠心病，糖尿病，慢性病毒性肝炎，风湿性心脏病，类风湿性心脏病，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，股骨头坏死，肺心病，帕金森氏综合症，痛风，甲亢，脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症，甲减。凭县级或县级以上定点医疗机构诊断证明、诊断该疾病的主要辅助检查单据、申请表到县合管中心审批办理慢性病管理补偿证，按照70%报销比例报销，每人每年累计补偿金额封顶线为2500元。因被犬、猫等动物抓、咬伤在辖区内医疗机构接种狂犬疫苗的，凭处方和发票，按100%给予报销疫苗接种费用（仅指疫苗价格，不含其它费用），报销封顶线累计计入常见慢性病、特殊病封顶线2500元内。在本县乡（镇）级定点医疗机构就诊的患者凭新农合证、慢性病管理补偿证、身份证或户口本证实行现场减免，到县级及以上定点医疗机构就诊的患者凭新农合证、慢性病管理补偿证、身份证或户口本证及门诊处方、发票到各乡（镇）合管办进行审核报销。

7.我县参合患者在本辖区县级二级以上定点医疗机构门诊就诊的辅助检查费用，凭检查、检验单据、门诊发票、医疗证、身份证或户口本回本乡镇审核报销，按50%比例报销，封顶线纳入本年度封顶线400元，年内需报销。

    8.根据《关于进一步完善基层医疗机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（普发改收费〔2014〕401号）文件通知精神，一般诊疗费根据不同的服务内容调整为三档：一是门诊一般诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务），每人次6元（个人支付0.5元，新农合统筹基金支付5.5元）；二是门诊简单诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射），每人次7元（个人支付1元，新农合统筹基金支付6元）；三是门诊复杂诊查（含门诊挂号、诊查、门急诊留观诊查、药事服务、肌肉注射、皮试、静脉注射、静脉输液），每人次9元（个人支付2.5元，新农合统筹基金支付6.5元）。同一疾病、症状，每个疗程只收取一次一般诊疗费，对已确诊并纳入基本公共卫生服务项目管理的慢性病，免收“一般诊疗费”。

   （三）住院补偿：

    根据不同级别的定点医疗机构实行按比例报销补偿。

    1.起付线：乡级100元, 县级200元 , 市级800元,省级1200元。

2.补偿比例：

（1）乡（镇）级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的 90%；

（2）县（区）级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的80%；

（3）市级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的60%。

（4）省级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的50%。

（5）五保户供养对象、重点优抚对象和民政部门确定的低保户等参加合作医疗的农民，凭相关证明不设住院起付线。

（6）5周岁以下儿童在辖区内县级、乡（镇）级定点医疗机构住院，不设起付线，住院补偿比例为可补偿范围内费用的95%。

3.住院封顶线：

    住院补偿封顶线为15万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算15万元（不含城乡居民大病保险赔付金额）。

    4.住院次均费用：

（1）市级定点医疗机构：市人民医院住院次均费用控制在8400元以内，市中医医院住院次均费用控制在7400元以内，市妇幼保健院住院次均费用控制在3100元以内，解放军六十二医院住院次均费用控制在6000元以内，雲美妇产医院住院次均费用控制在3100元以内。市第二人民医院费用控制按照普洱市卫生局、普洱市人力资源和社会保障局、普洱市民政局《转发关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（普卫办〔2013〕100号）文件执行，次均费用控制在12000元以内。

    （2）县级定点医疗机构：县人民医院住院次均费用控制在3600元以内，县保健院住院次均费用控制在2600元以内。

（3）乡级定点医疗机构：乡镇卫生院住院次均费用控制在1600元以内。

 5.实施城乡居民大病保险。

2016年，按照《普洱市人民政府关于印发普洱市城乡居民大病保险实施办法的通知》等文件精神执行。

    取消新型农村合作医疗大病补充保险。

    农村居民重大疾病补偿

（一）妇女乳腺癌、宫颈癌、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童先心病、儿童白血病等8种疾病医疗费用报销补偿：按照《普洱市卫生局、普洱市民政局转发关于调整新农合8种重大疾病按病种付费标准的通知》（普卫办〔2014〕16号）文件执行。省级和市级定点医疗机构严格执行省级确定的定额（限额）费用标准，按70%的比例报销，在本县级按本县定点医疗机构报销支付比例报销。

（二）肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂12种重大疾病补偿：按照《普洱市卫生局转发省卫生厅关于印发云南省12种重大疾病按病种付费试点工作实施方案（试行）的通知》（普卫办〔2012〕218号）文件执行。省级和市级定点医疗机构严格执行省级确定的定额（限额）费用标准，均按70%的比例报销，在本县级按本县定点医疗机构报销支付比例报销。封顶线为15万元。

（三）尿毒症和重性精神病住院医疗费用报销补偿：按照普洱市卫生局、普洱市人力资源和社会保障局、普洱市民政局《转发关于做好云南省城乡居民尿毒症与重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（普卫办〔2013〕100号）文件执行。省级和市级定点医疗机构严格执行省级确定的定额费用标准，均按90%的比例报销。

其中:尿毒症门诊透析治疗补偿,根据《普洱市卫生局转发云南省卫生计生委办公室关于进一步做好提高新农合重大疾病保障有关工作的通知》（普卫办〔2015〕26号）文件执行。尿毒症患者门诊进行血液透析治疗享受同等报销政策，按包干费用90%比例进行报销，其余10%由个人自付。应优先选择门诊进行血液透析或腹膜透析治疗。参合年度内，血液透析治疗每年人均不少于120次；腹膜透析每年人均不少于730次。门诊与住院医疗费用采用统一标准包干使用：三级医院全年72000元（每月6000元），二级医院（县级）全年66000元（每月5500元），二级医院（县级）住院按比例报销，门诊血液透析治疗按单次报销（单次限价500元，新农合报销450元，自费50元），一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元（每月5000元）。补偿资金按月申报。重性精神病患者稳定期在定点康复门诊定额补助标准全年2500元（按门诊费用总额直接报销，不设报销比例报完为止）。

补偿计算方法：每次住院报销补偿，首先扣除按照规定不予报销的药品和项目的费用，再扣除起付线后，按报销补偿比例计算补偿金额。

新生儿参合补偿

当年出生的新生儿在年度内随父母享受新农合报销补偿政策，封顶线合并计算。自第二年起按照规定缴纳参合费用。

住院分娩补助

在享受农村孕产妇住院分娩补助项目基础上，由新农合按照定额标准给予补助，补助标准按《普洱市卫生局 普洱市人力资源和社会保障局 普洱市民政局关于印发普洱市2015年农村孕产妇住院分娩补助实施方案的通知》（普卫〔2014〕197号）执行。待新标准出台后，按新方案执行。

参加学生保险的学生及参加新农合的同时参加商业保险的农民，补偿报销按两条线运行,互不交叉，其减免程序和补偿比例严格按新型农村合作医疗相关规定予以减免报销。原则上必须用原始报销凭证进行报销补偿，确因特殊情况不能提供原始凭证的，必须由商业保险机构在复印件上注明“此复印件与原件相符”的字样并加盖公章方可报销。

在市级辖区内异地住院就医按照县域内同级医疗机构住院补偿比例报销。在市级辖区外异地新农合定点医疗机构就医的按照省级住院比例报销。

住院远程医疗会诊费用补偿范围。为方便群众看病就医，提高确诊率，减轻患者的经济负担，将参合群众住院远程医疗会诊纳入合作医疗报销范围。

 

第九章     报销程序

 

    参合人员在县域内不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构。到县以上医疗机构就医的，执行转诊制度，必须向县合管中心提出申请，经审批同意后才能按规定得到补偿，未经同意自行转院的一律不予补偿；住外地的参合人员因危急重病可先就诊，后办理转诊手续，但须向户口所在县合管中心书面或电话申请，否则，一律不予补偿。

参合农民和外出读书学生在县外必须到当地定点医疗机构就医，非当地定点医疗机构就医的，一律不予补偿。

门诊医药费用报销。参合人员持《新型农村合作医疗证》和身份证或户口簿到乡（镇）、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

住院医药费用报销。

（一）参合人员在本县，县、乡级定点医疗机构住院的，实行现场减免；

（二）参合人员在市级定点医疗机构医院住院的，实行即时结报（现场减免）；

（三）参合人员在省级定点医疗机构医院住院的，实行即时结报（现场减免）；

（四）参合人员到县外定点医疗机构住院的，必须办理转诊转院手续，出院后凭转诊证明、定点医疗机构证明、住院收据、用药清单、病情诊断证明书、出院证、患者身份证或户口簿等相关材料，到户口所在地的乡（镇）合管站进行报销补偿；

（五）在县外务工、读书的参合人员，凭《合作医疗证》和外地乡级以上非营利性医疗机构的正规发票、病情诊断证明书、出院证、用药清单、外出证明、身份证或户口簿等相关材料，到县合管中心进行报销补偿。原则上未提供外出证明的不予报销补偿医药费用。

县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因最长可推迟到3个月。

（六）建立双向转诊机制，对符合条件上转患者的起付线的连续计算，不重复收取,鼓励三级医院、二级医院将急性病恢复期、术后恢复期及危重症稳定期等患者向二级医院及基层医疗机构转诊，下转患者凭上级医疗机构开具的向下转诊证明书，取消下转当次的住院起付线。

（七）按照省级要求稳步推进参合农民跨省就医费用核查和结报工作！

 

第十章          定点医疗机构的管理

 

定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实加强医疗机构的建设，并加强医德医风建设，做好乡村卫生一体化管理，村卫生室要做到集体办医、合医合药、三室分开，严格消毒、完善隔离措施，保证常见病、多发病的用药，为参合人员提供优质、满意的医疗服务。乡（镇）卫生院要定期对乡村医生进行业务培训，提高他们的业务素质，定期对村卫生室工作进行检查、考核，抽查处方和病历，同时，各定点医疗机构要自觉接受有关职能部门和群众的监管，严禁损害参合人员的利益，发现问题及时向乡（镇）合管站汇报。
    定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建账，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及账目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、不予报销的药品清单、出院证和转诊审批表等材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金，如发现套骗行为，一经查实，取消定点医疗机构资格。

严格转诊、转院审批手续，转诊证明需注明相关事项和所有省、市级定点医疗机构的全称，不得违背参合农民意愿强行指定转诊省、市级定点医疗机构。

定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予报销补偿的项目；

（五）每月公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

（六）县合管中心规定的其他公示项目。

定点医疗机构对参合患者要坚持使用“基本用药目录”中的药品，并以使用国产药为主。使用“基本用药目录”内的药品，要坚持“先口服、后针剂”，“先国产、后进口”，“先低价、后高价”，“先单用、后联合”，“先保证关键治疗后兼顾辅助用药”的原则。禁止滥用抗生素、激素、维生素、滋补药品和保健药品。

（一）县级及以上新农合定点医疗机构用药及诊疗参照《云南省疾病医疗报销、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》和《云南省中医医疗集团内调剂使用纳入新农合报销范围制剂目录》（普卫办〔2013〕84号）执行。医保药品目录中甲乙类药品均纳入新农合报销范围。

（二）乡、村两级新农合定点医疗机构用药严格按照《国家基本药物目录（2012年版》和《云南省补充药品目录》执行。乡镇卫生院、社区卫生服务中心经市卫生行政主管部门批准配备使用的非基本药物，纳入新农合用药目录。诊疗目录参照《云南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》执行。

定点医疗机构应当控制《药物目录》外药品费用占药品总费用的比例，省级定点医疗机构控制在15%以内，市（州）级定点医疗机构控制在10%以内，县（市、区）级定点医疗机构控制在7%以内，实施基本药物制度的乡（镇）级定点医疗机构不得使用《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》以及《云南省补充药品目录》目录以外的药品，超过部分由定点医疗机构承担费用。

定点医疗机构必须严格执行药品网上集中采购和药品统一竞价采购、统一配送制度，不断完善院（站、室）内部监督机制；同时，各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织和有关职能部门以及群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡镇合管站、县合管中心投诉、举报，由其主管部门进行查处。

建立定点医疗机构量化考核奖惩制度（具体考核兑现见《西盟县新型农村合作医疗门诊总额付费考核标准》、《西盟县新型农村合作医疗住院床日付费考核标准》。

辖区内的县、乡两级定点医疗机构，要通过合理安排门急诊服务，简化门急诊和入院、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式。

我县确定的新型农村合作医疗定点医疗机构为：
    （一）村级：各行政村卫生室；
    （二）乡（镇）级：各乡（镇）卫生院；

（三）县级：县人民医院、县妇幼保健院；
    （四）市级：市人民医院、市第二人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、解放军第六十二医院、雲美妇产医院。

（五）省级：云南省第一人民医院、云南省第二人民医院、云南省第三人民医院、昆明医科大学第一附属医院、昆明医科大学第二附属医院、昆明医科大学第三附属医院、云南省中医医院、云南省妇幼保健院、云南省传染病专科医院、云南省老年病医院、云南省交通中心医院、大理学院附属医院、云南省疾控中心结核病临床治疗中心、昆明市第一人民医院、昆明市延安医院、昆明市儿童医院、成都军区昆明总医院、解放军478医院、解放军533医院、武警云南省总队医院、云南肾脏病医院、云南圣约翰医院、昆明同仁医院、云南省残疾人康复中心

 

第十一章  监督、审计与处罚

 

     县、乡（镇）定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。县内各级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入政务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

县新型农村合作医疗监督管理委员会每年至少对县、乡、村三级定点医疗机构进行2次以上全面的监督、指导、检查。

审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行审计。

定点医疗机构经查实有下列情形的，新农合管理部门可以暂停或者取消其定点资格处理。

（一）不履行合作医疗规定公示要求，限期不整改的；

（二）编造假处方、假病历套取合作医疗基金，经入户抽查核实的；

（三）诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；

（四）存在让患者自费报销目录内的药品和耗材或者让患者到院外购买药品和耗材的；

（五）未征得患者（或家属或监护人）同意或诱导使用非报销范围内的药品、耗材和诊疗项目的；

（六）将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；

（七）违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；

（八）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

（九）接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

（十）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；

（十一）不按处方剂量规定，超量给药的；

（十二）将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健食品和用品的；

（十三）将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；

（十四）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

（十五）门诊月平均处方值：村级超过35元，乡（镇）超过45元部分的医疗费用不予核拨。

（十六）住院次均费用：县医院超过3600元；县保健院超过2600元；乡镇卫生院超过1600元部分的医疗费用不予核拨。

（十七）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

合管机构工作人员玩忽职守、违规操作，造成新型农村合作医疗基金损失的，按相关政策法规查处。

对涂改、伪造、转借《合作医疗证》，擅自添加参合人员或冒名顶替就医的，一经查实立即没收《合作医疗证》，并取消参合资格，三年内不得参加合作医疗。对不张贴照片和照片张贴不齐的（高龄老人和学龄前儿童除外）视作无效合作医疗证，不予报销减免。

              

                  第十二章  信息管理

     县、乡（镇）合管机构和各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息系统管理的登记、存档工作；按省、市合管站的要求，统计、上报相关信息，并保证信息的准确性、完整性、真实性和及时性。

加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。

          

                  第十三章  附 则

 

本实施方案自2016年1月1日起执行，《西盟佤族自治县关于印发2015年新型农村合作医疗工作实施方案的通知》西政发〔2015〕7号同时废止。

本实施方案由西盟县新型农村合作医疗管理中心负责解释。联系电话0879-8343360。