西盟佤族自治县人民政府办公室关于印发

西盟县2010年新型农村合作医疗门诊

总额封顶付费办法（试行）的通知

西政办发〔2010〕57号

各乡（镇）人民政府，县属各办、局：

《西盟县2010年新型农村合作医疗门诊总额封顶付费办法（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　　　　　　　　　　二○一○年五月二十二日

西盟佤族自治县2010年新型农村合作

医疗门诊总额封顶付费办法（试行）

第一章　总 　则

第一条　为进一步规范医疗服务行为，探索新型农村合作医疗对全县新农合定点医疗机构医药费用的适宜支付方式，建立和完善定点医疗机构医药费用的自我约束机制，控制不合理医疗费用的过快增长，使广大参合农民得到更多更大的实惠。根据2009年全省、全市新型农村合作医疗支付方式改革试点培训会议精神，结合我县2009年新农合运行实际，特制定本试行办法。

　　第二条　门诊总额封顶付费是指县新型农村合作医疗经办机构对乡、村两级定点医疗机构为参合农民提供的门诊服务，按一定的付费标准预算付费总额，在预算的资金内按实际支付结算，年终实行总额封顶，并按月支付、季度考核及年终总结算的一种支付方式。

　　第三条　门诊总额付费的基金来源于新型农村合作医疗基金分配到门诊的医疗补偿基金，并以乡（镇）为单位预算。

第二章　基金分配

　　第四条　以每年全县筹资总额的30%作为门诊减免资金预算分配给各乡（镇）使用。

　　总额封顶付费基金分配的依据是：根据各乡（镇）当年参合人数和上年度门诊就诊率等情况，按一定的分配系数分配预算各乡（镇）的年度门诊使用总资金；门诊就诊率高于全县平均值1倍以上的乡（镇），将高于部分系数乘以该乡（镇）预算总费用提出，年终调配给门诊就诊率较低的乡（镇）；提取预算给各乡（镇）门诊总资金的5%作为年终调配使用，有违规套取、骗取新农合资金的乡（镇）不再继续分配。

第三章　服务提供

　　第五条　参合农民在乡、村两级定点医疗机构门诊就诊时，乡、村两级分别按诊疗项目的45%、40%报销比例给予现场减免。

第四章　考核与支付管理

　　第六条　县合管办对定点医疗机构实行细化、量化考核制度，保证乡、村两级定点医疗机构的服务到位。

　　（一）支付原则：

　　1．定期考核，违规扣减。

　　2．年终结算超支不补，结余仍存财政专户。

　　3．乡（镇）卫生院对村卫生室的补偿支付，不得实行总额包干的方式，应按照每月的服务量和补偿资金合理给予支付。

　　（二）考核内容与评分标准：考核内容包括在乡、村两级定点医疗机构门诊的医药费按规定补偿执行。

　　（三）考核周期与方法：实施门诊总额封顶付费制度必须坚持乡、村两级的定期考核。

　　1．月考核：由乡（镇）合管办，每月定期对本乡（镇）及村卫生室进行现场门诊处方抽查和入户核实。

　　2．季考核：由县合管办组织各乡（镇）合管办，分组交叉到各乡（镇）进行现场门诊处方抽查和入户核实。

　　3．年考核：县合管办组织对各乡（镇）门诊总额封顶付费办法执行情况以及新型农村合作医疗的运行管理情况进行全面考核，并完成总结报告。

　　（四）考核后支付与支付费用计算：

　　1．付费周期：县合管办对各乡（镇）的付费按月实际补偿支付，实行按季度考核、年终总结算。

　　2．计分与费用计算：考核得100分为满分，按全额支付；每扣1分，扣减1％的应付金额；得分85分以下予以警告，但资金仍按得分计算支付；得分75分以下暂不支付当月应拨付资金，通知限期整改，根据整改效果决定支付额度。

　　3．参合农民在本县范围内跨乡（镇）门诊就诊，由接诊乡（镇）定点医疗机构按全县统一规定实行减免，接诊乡（镇）卫生院将当月减免费用上报县合管办，由县合管办在参合农民户籍所在乡（镇）的预算内资金总额中扣减，年终结算计入接诊乡（镇）的预算门诊费用总额。

　　（五）考核与支付责任：考核实行县、乡两级合管办负责制，支付实行县合管办一级负责制。

　　1．各乡（镇）合管办负责完成对本乡（镇）、和所辖村两级定点医疗机构的月考核工作，按时将信息报表和考核结果核实签字后报送县合管办，并配合县合管办完成季考核工作。对不认真核实信息与现场考核，并发现上报信息和报告不实，甚至弄虚作假的由县合管办追究乡（镇）合管办专干的责任，并根据情节轻重给予相应处罚，对有违规行为的人员要严肃处理。

　　2．县合管办负责全县的考核与监管，主要完成信息的收集和分析，组织完成季度考核和年终考核，核定评分结果，及时划拨应支付资金。凡因县合管办工作不力，县、乡（镇）合管办不能及时完成考核任务，定点医疗机构服务不到位、违规操作和弄虚作假等现象不能及时发现与纠正，付费不能按时支付，门诊总额封顶付费制度总体上执行不力等，要追究县合管办负责人的责任。

第五章　附 则

　　第七条　本办法自2010年1月1日起执行。

　　第八条　此办法由县合管办负责解释。

附件：1.西盟佤族自治县2010年各乡（镇）门诊总额封顶付费办法分配表

2.西盟佤族自治县2010年新型农村合作医疗各乡（镇）门诊总额封顶付费考核标准