西盟佤族自治县人民政府关于印发西盟县2010年

新型农村合作医疗实施方案的通知

 

西政发〔2009〕145号

 

各乡（镇）人民政府，县属各相关办、局：

经县人民政府同意，现将《西盟县2010年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

                           二○○九年十二月二十八日

 

西盟县2010年新型农村合作医疗实施方案

第一章  总  则

第一条　建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是全面建设小康社会、构建和谐社会的重大举措，对于提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定具有重大意义。为保障农民身体健康，促进农村经济社会持续健康发展，根据省、市有关文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

第二条　建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度，以党的十七大精神和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻科学发展观，坚持“政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹集，因地制宜、科学管理、民主监督”的方针，以农村为重点，深化农村卫生体制改革，加大农村卫生投入，优化卫生资源配置，保障农民基本医疗保健需求，提高农民的健康水平和生活质量。

第三条　全县辖7个乡（镇）、36个行政村；2008年末总人口88810人，其中农业人口72844人。 国民生产总值34153万元，财政收入18789万元，卫生事业支出1656万元，农民人均纯收入1326元，人均医药费用支出170.64元。有3个县级医疗机构，卫生技术人员125人，7个乡（镇）卫生院有卫生技术人员74人，36个村卫生室，有乡村医生74人。全县有病床数171张，2008年全县医药费总收入1717万元，其中：县级343万元，乡级215万元。药品收入占医疗总收入的36%，全县平均住院费用1327.42元，住院率50.22%，其中：县级医疗机构平均住院费用2240.57元，乡（镇）卫生院平均住院费用572.08元。县级医疗机构的病床使用率为48.67%，乡（镇）卫生院的病床使用率为52.32% ；全县总门诊人次137759人次、总住院人次4314人次。                                   

第二章    目的与目标

第四条　建立新型农村合作医疗制度是为解决我县农民群众看病难、看病贵，缓解农民因病致贫、因病返贫的重要举措。通过新型农村合作医疗制度的建立，逐步使农民群众树立“风险共担，互助共济”的意识，逐步减轻农民的医药费用负担，提高群众对卫生医疗服务的利用率，进一步提高农民健康水平，建立农村基本健康保障制度，促进农村经济发展，维护社会稳定。

第五条　在全县范围内全面建立新型农村合作医疗制度，力争全县95%以上的农民参加合作医疗，使全县绝大多数农民得到基本医疗保障，使农民的医疗卫生及健康状况得到显著改善；医疗服务能力和范围得以加强和扩大；卫生院和村卫生室业务得到发展，卫生队伍得以巩固和发展。

第三章     原  则

第六条　政府组织引导，农民自愿参加。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。各乡（镇）人民政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新型农村合作医疗制度的目的、意义、管理办法、参合人员的权利和义务、减免补偿政策以及报销方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗，不得强迫农民参加合作医疗或强制代垫农民参合费用。

第七条　体现互助共济，大病统筹为主。要逐步使农民树立“风险共担，互助共济”的意识和制度。合作医疗基金按规定提取风险基金后，大部分用于大病补偿。

第八条　基金安全封闭运行，以收定支、略有结余。切实加强对新型农村合作医疗基金的管理，确保资金安全运行。严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金风险基金管理暂行办法》，委托西盟县农村信用合作联社为代理银行（帐号：4600000617682012）。财政部门设立财政专户对基金进行管理，县合管办负责业务办理，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。

新型农村合作医疗制度坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务，同时保证本年度资金结余不得超过15％。

第九条　参合人员享受同等权利。全县辖区内的参合人员，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新型农村合作医疗并得到医药费用按相应比例报销补偿的同等权利。

第十条　保障弱势人群。按《云南省实施农村医疗救助暂行办法》等要求。对农村低保户、五保供养对象和边境一线边民的参合个人缴费，按照云南省农村医疗救助的有关规定，由医疗救助基金助缴。

第十一条　为体现以“大病统筹为主”的原则，患大病住院的参合农民，住院医疗费用由新农合报销补偿后仍不能承担的医疗费用，由县民政局根据贫困医疗救助的相关实施办法给予一定救助。新农合报销补偿和民政部门救助后，自付部分数额较大的（超过封顶线），根据当年基金使用情况由新农合再作二次补偿。

第四章    组织管理

第十二条　县人民政府调整充实县新型农村合作医疗管理委员会，成立由县长任主任，分管卫生工作的副县长任常务副主任，县政府办、发展和改革局、民政局、财政局、人事局、劳动和社会保障局、卫生局、审计局、扶贫办、残联等部门主要领导和参合农民代表为成员的县新型农村合作医疗管理委员会，负责全县新型农村合作医疗有关组织、协调、调度、管理、监督、考核、奖惩等工作，其主要职责是：

（一）组织宣传发动引导农民积极参与合作医疗；

（二）制定新型农村合作医疗发展规划和计划；

（三）制定新型农村合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括合作医疗管理制度、工作制度、补偿报销制度、基金支付制度、不予补偿的范围、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；

（四）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法，组织农民个人筹集资金的收缴；

（五）由财政部门在代理银行设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；

（六）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保证财政补助资金按时足额到位，保证基金公平合理使用，封闭运行，保持基金收支平衡；

（七）及时研究解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大的效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参合农民的权益；

（八）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；

（九）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；

（十）定期向县委、人大汇报新农合运行情况，自觉接受人大、审计部门和群众的监督。

第十三条　县新型农村合作医疗管理委员会调整充实由监察、审计、财政等相关部门负责人及参合农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督管理小组，其主要职责是：

（一）检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定的情况；

（二）检查监督合作医疗实施方案和工作计划的落实情况；

（三）检查监督新型农村合作医疗经办机构人员编制及人员、工作经费和合作医疗基金的落实情况；

（四）检查监督五保户、低保户、边境一线边民、农业人口独生子女父母、18岁以下的独生子女、双女结扎户夫妻的参合补助资金的落实情况；

（五）检查监督合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等情况；

（六）检查监督定期公示合作医疗基金收支、使用情况；

（七）检查监督合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；

（八）检查监督并定期组织对合作医疗基金进行审计的情况；

（九）根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留、套取合作医疗基金的单位和个人；

（十）受理群众的举报和投诉。

第十四条　县新型农村合作医疗管理委员会办公室（简称为合管办）设在县卫生局，其工作职责是负责县内合作医疗的日常事务工作，重点做好费用审核报销、对县级定点医疗机构的监管和各乡镇合管办的监管和指导，并做好相关记录、处理工作。具体如下：

（一）按照定点医疗机构条件，审核年度合作医疗定点医疗机构并与之签订协议；

（二）按照合作医疗基金管理办法和会计核算制度管理、使用基金，做到基金专户储存、专帐管理、专款专用，保证基金使用合理、安全、有效；

（三）审核报销医疗费用；

（四）审批医疗转诊；

（五）管理合作医疗基金账目，编制基金预决算；

（六）监督检查定点医疗机构服务行为和执行合作医疗管理规章制度情况，包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、报销程序、补偿兑现等，及时纠正违规行为；

（七）定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；

（八）收集、汇总、分析合作医疗运行信息，按照规定填报各种统计报表，定期向上级新农合管理机构汇报工作；

（九）对发生的案件及群众举报、投诉等进行调查并提出处理意见；

（十）参与合作医疗补偿方案测算、实施方案制定和调整工作；

（十一）协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

第十五条　各乡（镇）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室，主要职能是负责本乡（镇）合作医疗日常事务工作，重点是做好辖区内参合人员的门诊、住院补偿服务和管理工作，做好乡镇、村定点医疗机构的监管。具体如下：

（一）协助当地政府开展宣传动员和农民参合资金的收缴工作。

（二）建立参合农民医疗费用补偿报销台帐；

（三）按照规定审核、报销参合农民医疗费用，汇总、上报医疗费用补偿报销情况；

（四）监督检查乡（镇）、村两级定点医疗机构服务行为和执行合作医疗管理规章制度的落实情况；

（五）定期向社会公示基金收支和使用情况；

（六）对发生的案件及群众举报、投诉等进行调查并提出处理意见报县管理委员会办公室；

第十六条　各村民委员会成立新型农村合作医疗管理领导小组，其主要职责是：

（一）负责动员收缴本村委会村民次年新型农村合作医疗个人缴纳资金；

（二）每季度公布一次新型农村合作医疗资金收支及使用情况，接受群众监督；

（三）听取群众意见，对工作中发现的新情况、新问题及时向乡（镇）新型农村合作医疗管理委员会汇报。

（四）对村卫生室和乡村医生的工作进行督促检查。

第五章　参合人员的条件及权利与义务

第十七条　参合人员的条件

（一）我县辖区内以户为单位的农村户籍人口；

（二）外出打工、经商、上学的农村居民、人户分离的农业人口，在户口所在地参加新型农村合作医疗；

（三）我县辖区内的所有农村户籍农业人口和农垦系统、林产、各类开发区中的农业人口居民，按照自愿和属地化原则均可参加新型农村合作医疗；

（四）凡是已参加城镇居民基本医疗保险的人群，不得参加新型农村合作医疗。

（五）参合农民交款后因故不幸身亡的不予退款。

第十八条　参合人员的权利

（一）享受新型农村合作医疗规定的基本医疗；

（二）享受按规定报销一定比例的医药费；

（三）在县内就诊可以自主选择优质、价廉、方便、安全的定点医疗机构；

（四）监督新型农村合作医疗基金使用的科学性、合理性；

（五）对新型农村合作医疗工作提出建议和意见；

（六）对违反新型农村合作医疗规定的行为进行举报或投诉；

（七）对定点医疗机构不合理的服务行为进行举报或投诉。

第十九条　参合人员的义务

（一）按规定期限缴纳参加新型农村合作医疗的个人费用；

（二）遵守和维护新型农村合作医疗实施方案、制度、章程及相关的政策规定；

（三）积极配合新型农村合作医疗服务机构做好医疗工作。

                    第六章　基金筹集

第二十条　2010年合作医疗资金的筹资标准为人均140元，即由中央财政补助60元/人，省级财政补助60元/人，个人缴纳20元组成。

第二十一条　民政资助对象和计生资助对象基金筹集

（一）民政资助对象：农村低保户、五保户供养对象和边境一线边民由各乡（镇）负责统计上报县民政局并核定审批人数，启动贫困医疗救助金解决个人缴纳部分。由县民政局直接划拨县新农合财政专户。

（二）计生资助对象：经人口计生部门核准后的农村独生子女父母、不满18周岁的独生子女、只生育两个女孩且采取绝育措施的农村夫妻参合个人缴费，由省、市、县三级财政承担，具体承担比例按照新农合财政补助政策执行。

已符合民政部门资助对象的，并得到全额资助的计生资助对象以民政资助为准，不再重复享受。

第二十二条　社会各有关组织和团体对新型农村合作医疗的资助经费用于参合农民的医疗补偿；经济条件较好的农村集体经济组织，经村民大会讨论同意，可以由集体为参合农民缴纳自筹部分。除民政部门、企业和社会团体为特定人群资助参合资金外，不得有任何其他形式的代垫、代缴，严禁虚报参合人数。

                     

 第七章     基金的管理机制

第二十三条　各乡（镇）人民政府负责组织收取参合农民个人缴纳的费用时，应出具“云南省社会保险费缴费收据”给参合农民，村民委员会收取农民的参合基金后每7日到乡（镇）合管办交款储存一次，乡（镇）合管办分批次汇总各村委会上缴筹资款经县合管办核实确认后全部转入县新型农村合作医疗财政专户。上级补助资金按规定直接划拨县新型农村合作医疗财政专户。新型农村合作医疗基金所有帐户产生的利息及其它收入并入新型农村合作医疗财政专户。

第二十四条　各乡（镇）合管办要严格执行《云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》、《云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法》，每月5日前凭住院报销月报表、门诊报销月报表及相关的住院、门诊原始资料到县合管办核销上月补偿金额；各村卫生室凭用药处方及减免登记台帐按月到乡（镇）合管办核销补偿。县合管办每月10日前核拨各乡（镇）合管办和县级定点医疗机构相关的合作医疗费用。

第二十五条　新型农村合作医疗管理办公室的人员经费和工作经费列入财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。

第八章     基金分配与使用

第二十六条　基金分配。新型农村合作医疗基金按当年筹资总额的3%提取风险金，当风险基金规模达到当年筹集资金总额的10%后不再继续提取。县上提取的风险基金统一上缴到普洱市财政局社会保障风险基金专户。提取风险基金后的资金原则上用于门诊补偿部分为30%左右；用于住院补偿部分的资金为70%左右。每年节余的资金滚存到下一年度主要用于大病补偿。

第二十七条　报销补偿范围。

1.新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及贫困孕产妇住院分娩的补助。

2．宫外孕、死胎、葡萄胎等病理性疾病。

3．恶性肿瘤门诊放疗、化疗，白血病、尿毒症门诊透析，泌尿系统结石门诊碎石，心脏病室上速门诊治疗，甲状腺功能亢进碘131门诊治疗，精神病人门诊费用，经县合管办审批同意后可以按同级医疗机构的住院补偿比例给予补偿，报销补偿费用计入同类住院封顶线。

不予报销补偿范围：

1．计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务费用；

2．各种整容、整形、镶牙、健美手术等治疗处置、药品费用以及使用整形、健美器具的一切费用；

3．酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀、服毒、吸毒、有户主的动物所致外伤、犯罪行为等所发生的医疗费用；

4．计划外怀孕、不育症的检查、治疗及手术等费用；

5．自费药品、非治疗药品、县新型农村合作医疗管理委员会规定的药品目录范围以外的药品以及自选购买药品；

6．大型医疗器械诊疗费(根据卫生部、国家发展和改革委员会、财政部关于《大型医用设备与使用管理办法》执行)。

7．就诊车旅费、急救车费、会诊费、陪护费、营养费、自购药品费、医疗保险费、体检费；

8．住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房费、特殊护理费、特殊检查费及手术病人的安全保险费。

第二十八条　补偿模式和报销补偿比例

（一）补偿模式：门诊统筹+住院补偿模式。

（二）门诊减免

1.基本原则：门诊不设起付线，只设封顶线；

2.门诊费用限于村、乡（镇）两级定点医疗机构中减免；

3.月平均处方值：村级为25元，（镇）乡为35元；

4.每人每年累计减免封顶线为200元。

5.减免比例

（1）村级定点医疗机构门诊减免比例为可补偿范围内费用的 40%；

（2）乡镇（级）定点医疗机构门诊减免比例为补偿范围内费用的45%；

6.对患有医学规定的以下常见慢性病：①恶性肿瘤、②尿毒症、③高血压、④冠心病、⑤糖尿病、⑥慢性病毒性肝炎、⑦风湿性心脏病、⑧类风湿性心脏病、⑨系统性红斑狼疮、⑩再生障碍性贫血、⑪股骨头坏死、⑫肺心病、⑬帕金森氏综合症、⑭痛风、⑮甲亢，⑯脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症；凭县级定点医疗机构诊断证明、住院病历、药品清单及门诊发票，每人每年累计补偿金额封顶线为1000元。

7.离开本县异地就读的大、中专学生在校门诊部或医务室就诊的，持《合作医疗证》、《学生证》、门诊收费单据等有效证件到户口所在地合管办按照乡级门诊减免比例给以减免，每人每年累计减免封顶为200元，年内需报销。

（三）住院补偿：根据不同级别的定点医疗机构实行按比例报销补偿。

1.起付线：乡级100元, 县级200元 , 市级400元,省级600元。

对参加合作医疗的农民持有民政部门颁发的《农村五保供养证》、《农村低保领取证》或当地民政部门开具的相关证明，不设住院起付线。

2.补偿比例：

（1）乡（镇）级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的80%；

（2）县级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的75%；

（3）市级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的  45%。

（4）省级定点医疗机构住院补偿比例为可补偿范围内费用的  40%。

3.住院分类及封顶线：

参合人员患病住院，每人全年累计补偿封顶线为30000元。

第二十九条　补偿计算方法：每次住院报销补偿，首先扣除《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》外的非目录药品和不予报销项目的费用，再扣除起付线后，按报销补偿比例计算补偿金额。

第三十条　住院分娩补助。参加新型农村合作医疗的贫困孕产妇，在定点医疗机构正常住院分娩每例一次性补偿400元；难产（指胎头吸引、上产钳、臀抽产、多胎）、剖宫产按住院补偿办法给予补偿，定点医疗机构必须严格按医学指征实行剖宫产。

第三十一条　精神病患者在市第二人民医院（原市精神病医院）住院治疗的，按乡级住院补偿标准执行；在省级精神病医院住院治疗的按县级住院补偿标准执行。住院封顶线为30000元／年。

第三十二条　参加学生保险的学生及参加新农合的同时参加商业保险的农民，补偿报销按两条线运行,互不交叉，其减免程序和补偿比例严格按新型农村合作医疗相关规定予以减免报销。原则上必须用原始报销凭证进行报销补偿，确因特殊情况不能提供原始凭证的，必须由商业保险机构在复印件上注明“此复印件与原件相符”的字样并加盖公章方可报销。

第三十三条　为切实减轻参合患者医药费用负担，方便农民群众就医，提高合作医疗受益程度，解决基层缺少部分必要辅助检查的问题，对在乡（镇）定点医疗机构住院的参合患者确实不能明确诊断时，由乡（镇）定点医疗机构出具特殊检查证明，经县合管办同意后可到县级定点医疗机构做辅助检查，实行乡（镇）级住院县级检查，其费用纳入乡（镇）级住院减免补偿范围。

第三十四条　参合农民在一年内患同一种疾病连续转院住院治疗的，其住院费用可累计报销，起付线只按其中住院期间最高级别定点医疗机构的标准扣减一次。

第三十五条　为促进农村中医药事业的发展，根据《基本用药目录》和《云南省食品药品监督管理局关于云南省中医医疗集团院内特色制剂在集团内部分医院调剂使用的批复》（云食药监注〔2008〕20号）文件精神，将云南省中医医疗集团内部48家医院调剂使用的11家成员单位的59个院内特色制剂纳入《基本用药目录》范围。

第三十六条　实行相邻县住院费用补偿政策。为方便参合农民就近就医和享受同等减免补偿政策，我县实行相邻县住院费用补偿政策，勐梭镇班母村的参合农民到澜沧县啦叭乡卫生院住院的，翁嘎科乡英侯村、龙坎村到孟连县富岩乡卫生院住院的，可享受县域内同级医疗机构住院补偿比例，且不视为转诊。

第三十七条　住院远程医疗会诊费用补偿范围。为方便群众看病就医，提高确诊率，减轻患者的经济负担，将参合群众住院远程医疗会诊纳入合作医疗报销范围。补偿比例为40％，其报销费用总额计入本人住院补偿费用封顶线内。

               第九章    报销程序

第三十八条　合人员在县域内不受行政区划限制，可以自由选择定点医疗服务机构。到县以上医疗机构就医的，必须向县合管办提出申请经同意后才能按规定得到补偿，未经同意自行转院的一律不予补偿；住外地的参合人员因危急重病可先就诊，后办理转诊手续，但须向户口所在县合管办书面或电话申请，否则，一律不予补偿。

参合农民和外出读书学生在县外住院必须到非营利性医疗机构就医，在营利性医疗机构就医的（除普洱市万和医院外），一律不予补偿。

第三十九条　门诊医药费用报销

参合人员持《新型农村合作医疗证》和身份证或户口簿到乡（镇）、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊，门诊医药费用按规定实行现场减免。

第四十条　住院医药费用报销

（一）参合人员在本县，县、乡级定点医疗机构住院的，实行现场减免；

（二）参合人员在市人民医院、市第二人民医院住院的，实行即时结报（现场减免）；

（三）参合人员在昆明医学院第一附属医院、昆明医学院第二附属医院、云南省第三人民医院和成都军区昆明总医院住院的，实行即时结报（现场减免）；

（四）参合人员到县外定点医疗机构住院的，必须办理转诊转院手续，出院后凭转诊证明、住院收据、用药清单、病情诊断证明书、出院证、患者身份证或户口簿等相关材料，到户口所在地的乡（镇）合管办进行报销补偿；

（五）在县外务工、读书的参合人员，凭《合作医疗证》和外地乡级以上非营利性医疗机构的正规发票、医院级别证明、病情诊断证明书、出院证、用药清单、外出证明、身份证或户口簿等相关材料，到所参合的乡（镇）合管办进行报销补偿，补偿比例按同级医疗机构的报销比例给予补偿。原则上未提供外出证明的不予报销补偿医药费用。

第四十一条　县外就诊补偿时限为出院后1个月内，1个月后再申请住院补偿的原则上不予补偿，但确因外地就医交通不便、报销材料不全需补充、自然灾害等特殊原因最长可推迟到3个月。

第十章  定点医疗机构的管理

第四十二条　定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，切实加强医疗机构的建设，并加强医德医风建设，做好乡村卫生一体化管理，村卫生室要做到集体办医、合医合药、三室分开，严格消毒、完善隔离措施，保证常见病、多发病的用药，为参合人员提供优质、满意的医疗服务。乡（镇）卫生院要定期对乡村医生进行业务培训，提高他们的业务素质，定期对村卫生室工作进行检查、考核，抽查处方，同时，各定点医疗机构要自觉接受有关职能部门和群众的监管，严禁损害参合人员的利益，发现问题及时向乡（镇）合管办汇报。

第四十三条　定点医疗机构要对参合人员的医疗费用单独建帐，并有义务提供审核费用所需的诊治资料及帐目清单。定点医疗机构要如实为参合人员提供住院收据、病情诊断证明书、医药费用清单、不予报销的药品清单、出院证和转诊审批表等材料。严禁开具假证明、假处方、假病历、假票据套骗合作医疗基金，如发现套骗行为，一经查实，取消定点医疗机构资格。

严格转诊、转院审批手续，转诊证明需注明相关事项和所有省、市级定点医疗机构的全称，不得违背参合农民意愿强行指定转诊省、市级定点医疗机构。

第四十四条　定点医疗机构要在本单位的显著位置公示新型农村合作医疗有关资料。公示内容如下：

（一）本机构医疗服务收费项目及收费标准；

（二）新型农村合作医疗基本用药目录及价格标准；

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊流程和减免报销规定；

（四）新型农村合作医疗不予报销补偿的项目；

（五）每月公示在本机构就诊的新型农村合作医疗门诊减免和住院补偿情况；

（六）县合管办规定的其他公示项目。

第四十五条　定点医疗机构对参合患者要坚持使用“基本用药目录”中的药品，并以使用国产药为主。使用“基本用药目录”内的药品，要坚持“先口服、后针剂”，“先国产、后进口”，“先低价、后高价”，“先单用、后联合”，“先保证关键治疗后兼顾辅助用药”的原则。禁止滥用抗生素、激素、维生素、滋补药品和保健药品。如需使用“基本用药目录”以外的药品，定点医疗机构的医生必须告知患者或患者家属，征得患者或患者家属同意，并签署书面意见，使用药品费用由参合患者自付，并且超目录用药的费用要控制在住院总费用的5—15%以内（乡级5%以内，县级10%以内，县外15%以内）；村级必须全部使用“基本用药目录”中的药品。

第四十六条　定点医疗机构必须严格执行药品统一竞价采购、统一配送制度，不断完善院（站、室）内部监督机制；同时，各定点医疗机构，要认真接受合作医疗管理、监督组织和有关职能部门以及群众的监督。定点医疗机构损害参合农民利益的，参合农民据实向乡镇、县合管办投诉、举报，由其主管部门进行查处。

第四十七条　我县确定的新型农村合作医疗定点医疗机构为：

（一）村级：各行政村卫生室；

（二）乡（镇）级：各乡（镇）卫生院中心卫生院、社区卫生服务中心；

（三）县级：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院；

（四）市级：市人民医院、市中医院、市精神病医院、市妇幼保健院、中国人民解放军六十二医院、普洱万和医院；

（五）省级：云南省第一人民医院（昆华医院）、云南省第二人民医院（红十字会医院）、云南省第三人民医院（铁路医院）、昆明医学院第一附属医院（云大医院）、昆明医学院第二附属医院（工人医院）、昆明医学院第三附属医院（省肿瘤医院）、成都军区昆明总医院（43医院）、省传染病一院、省老年病医院、省妇幼保健院、云南省精神病院、云南省交通中心医院、解放军第533医院、解放军第478医院（空军医院）以及昆明市第一人民医院、昆明市第二人民医院、昆明市第三人民医院、昆明市延安医院、昆明市中医院、昆明市妇幼保健院、昆明市儿童医院。                                    

第十一章  监督、审计与处罚

第四十八条　县、乡（镇）定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。县内各级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入政务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

第四十九条　县新型农村合作医疗监督管理委员会每年至少对县、乡、村三级定点医疗机构进行2次以上全面的监督、指导、检查。

第五十条　审计部门每年对新型农村合作医疗基金使用、管理情况进行审计。

第五十一条　处罚

定点医疗机构出现下列情况，视情节轻重，分别予以责令限期整改，对违反规定的费用按违反规定费用的伍倍从新型农村合作医疗补偿费中扣除，情节严重的解除定点医疗机构资格。被扣除的不合理医疗费，定点医疗机构不得另行向参合人员收取。

（一）将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；

（二）将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；

（三）编造假处方、假病历恶意套取新农合基金的；

（四）违反新型农村合作医疗基本用药目录要求的；

（五）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，造成新型农村合作医疗基金损失的；

（六）门诊月平均处方值：村级超过25元，乡（镇）超过35元部分的医疗费用不予核拨。

（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定行为的。

第五十二条　合管办工作人员玩忽职守、违规操作，造成新型农村合作医疗基金损失的，按相关政策法规查处。

第五十三条　对涂改、伪造、转借《合作医疗证》，擅自添加参合人员或冒名顶替就医的，一经查实立即没收《合作医疗证》，并取消参合资格，三年内不得参加合作医疗。对不张贴照片和照片张贴不齐的（高龄老人和学龄前儿童除外）视作无效合作医疗证，不予报销减免。

                  第十二章  信息管理

第五十四条　县、乡（镇）合管办、各定点医疗机构要做好有关参合信息、基金信息、补偿信息、管理信息等新型农村合作医疗信息系统管理的登记、存档工作；按省、市合管办的要求，统计、上报相关信息，并保证信息的准确性、完整性、真实性和及时性。

第五十五条　加强信息化和网络化建设，逐步实现县、乡两级网上审核报销，提高管理效能。

                  第十三章  附 则

第五十六条　本实施方案自2010年1月1日起执行，《西盟县2009年新型农村合作医疗实施方案》同时废止。

第五十七条　本实施方案由西盟县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。联系电话0879-8343360。

 

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